FAC simile domanda

SI INVITA A SCRIVERE ALL’ESTERNO DELLA BUSTA :
“DOMANDA PARTECIPAZIONE Concorso Dirigente Medico Urologia (100/2016/CON)

Al Direttore Generale di ESTAR
c/o Area Vasta Nordovest 
Via Cocchi, 7/9 loc. Ospedaletto
56121 - PISA
estar.concorsi.nordovest@postacert.toscana.it

Il sottoscritto COGNOME…………………………….. NOME….……………...………………….
Nato a …………….……………………………………….………………… il ……………………..
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………
Residente in Via/Piazza ………………………………………………………………n ……………
Località ……………………………………………………………. Prov. ..…...... CAP ………….…
Recapiti telefonici ……………………………….……………………………………………………
E mail  ……………………………………………………………. PEC……………………………

Domicilio presso il quale inviare ogni comunicazione (indicare unicamente se diverso dalla
residenza):
Via / Piazza ……………………………….………..…………………… n.……….…
Località ……………….………………………………………….… Prov. ………. CAP …………. Recapiti telefonici…………………………………………………………. ……………

Presa visione del bando emesso da ESTAR con deliberazione del Direttore Generale n.309 del 5/8/2016.

C H I E D E

Di essere ammesso a partecipare al Concorso Pubblico per titoli ed esami per la copertura di n. 1 posto di Dirigente Medico nella disciplina di Urologia (100/2016/CON) pubblicato sulla G.U. IV Serie Speciale Concorsi ed esami n.37 del 13/9/16.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui incorrerebbe in caso dichiarazioni false, sotto la propria responsabilità, dichiara: 
•	di essere in possesso della seguente cittadinanza (1)		 
OPPURE di essere in una delle condizioni di cui al punto 1) del Paragrafo “Requisiti di ammissione” e precisamente  (2)	–
•	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune (o Stato Estero) di 	 ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorale per il seguente motivo (3)	,
•	di avere (  )  /non avere (  ) riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (4)	
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
 Laurea in 	conseguita presso …………………………….. in data ………........... (Per il titolo di studio conseguito all’estero indicare gli estremi del riconoscimento …………………………...………………………………)
•	di essere in possesso della specializzazione in …………………...……………………… conseguita presso l’Università di …………………...…il ……… (anno accademico di immatricolazione ………………..; durata del corso di studio ………………..) e più precisamente (barrare la casella che interessa) (Per la specializzazione conseguita all’estero indicare gli estremi del riconoscimento ……...……………………………)
•	(   ) periodo per il conseguimento della specializzazione da valutare ai sensi del D.Lgs. 257/91 (fino all’anno accademico 2006/2007) anni ______;
•	(  ) periodo per il conseguimento della specializzazione da valutare ai sensi del D.Lgs. 368/99 (a partire dall’anno accademico 2006-2007) anni _______;
•	(    ) di non aver conseguito la specializzazione ai sensi del D.Lgs. 257/91 o del D.Lgs 368/99;
•	(    ) di aver interrotto il corso di specializzazione dal _________________ al ___________________; (5):
•	di essere iscritto/a al n. …………………. dell’Albo dell’Ordine dei medici - chirurghi della Provincia di ……………dal ……………………..(in caso di iscrizione in Albo di Paese dell’Unione Europea, indicare quale ……………..……..……..………)
•	di essere dipendente a tempo indeterminato in qualità di Dirigente Medico nella disciplina a concorso dal __________ presso l’Azienda o Ente del Servizio Sanitario Nazionale ___________________________ (5)
•	(  ) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni		
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica amministrazione;
•	di aver effettuato il servizio militare di leva oppure servizio civile dal ………..………....... al ……………………., con mansioni di ............................................................................................................, ovvero di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi di leva .........……………………….……….;
•	di avere necessità del seguente ausilio per lo svolgimento delle prove scritta/pratica/orale in relazione al proprio handicap		e dei seguenti tempi aggiuntivi ……..………...........................................................................; (6)
•	indicare il numero dei figli ………….;
•	di essere in possesso dei seguenti titoli che conferiscono diritto a preferenza a parità di punteggio, ai sensi del D.P.R. 487/1994, art. 5 e successive modificazioni ed integrazioni	;
•	di indicare,  gli elenchi di Area Vasta in cui essere inserito, ai fini dell’assunzione (7):
	Area Vasta Centro	si	(   ) 	no	(   ) 
	Area Vasta Nordovest	si	(   ) 	no	(   ) 
  	Area Vasta Sudest	si	(   ) 	no 	(   )

* 	Area Vasta Centro: AUSL Toscana Centro, AOU Careggi Firenze, AOU Meyer Firenze,  ISPO Firenze.
**	Area Vasta Nord Ovest: AUSL Toscana Nord-ovest, AOU Pisana.
***	Area Vasta Sud Est: AUSL Toscana  Sud-est, AOU Senese

•	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel bando e più in particolare circa le modalità di comunicazione dell’Ente, compreso la chiamata telefonica con registrazione e sms. Allo scopo il candidato viene informato che in caso di mancato consenso alla registrazione della conversazione telefonica relativa alla chiamata concorsuale, decadrà dal diritto ad essere prescelto;
•	di accettare incondizionatamente, in caso di assunzione, la sede di servizio in quel momento disponibile, nell’ambito degli elenchi di Area Vasta prescelti;
•	di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R. 445/2000, e all’art. 496 del C.P., oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere;
•	che le dichiarazioni rese sono documentabili
•	di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, compresi i dati sensibili, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e alla trasmissione degli stessi anche alle Aziende Sanitarie interessate alla procedura. 
•	di essere informato che la Commissione esaminatrice potrà provvedere a pubblicare il calendario delle prove di esame sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica 4^ Serie speciale Concorsi ed esami, Sezione Diari, almeno 15 giorni prima dello svolgimento della prova scritta senza invio di comunicazione al domicilio;
•	si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo sollevando l’Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda;
•	di essere il titolare dell’indirizzo di Posta Elettronica Certificata dal quale è stata inviata la presente documentazione (per coloro che inviano la domanda per PEC)

Allega:
-	curriculum formativo e professionale datato e firmato;
-	elenco datato e firmato di eventuali documenti e titoli presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo.
-	Fotocopia fronte retro di valido documento di identità (vedere paragrafo “modalità generali per il rilascio di dichiarazioni sostitutive”.

Data__________________           Firma……...………………………………     (8)

Note per la compilazione della domanda
1)	Specificare se italiana o di quale altro Stato membro dell’Unione Europea.
2)	non avere la cittadinanza di uno stato membro dell’U.E. ma di essere familiare in possesso di diritto soggiorno o di diritto soggiorno permanente, di cittadino di uno stato membro dell’U.E.; di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo; di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria.
3)	In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi.
4)	La dichiarazione va resa anche in caso negativo; in caso affermativo specificare le condanne riportate.
5)	Indicare la sede ed indirizzo dell’Azienda o Ente presso i quali il servizio viene prestato. 
6)	Indicare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap, per sostenere la prova scritta/pratica/orale, cui ha diritto ai sensi dell’art.20 della Legge 5.2.92, n.104 ed allegare documentazione sanitaria probante
7)	Il candidato che non indica alcuna preferenza, verrà inserito in tutti e tre gli elenchi  di Area Vasta. Il candidato che indica una o due sole preferenze,  verrà inserito solo nei /negli elenchi corrispondenti alle aree prescelte, anche in mancanza di espressa volontà di non essere inserito nell’altra/altre aree
8)	La firma in calce alla domanda non deve essere autenticata. 
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)
(N.B. qualora si utilizzi questo format per la presentazione del curriculum, si prega di non presentare ulteriori curriculum in altri formati, per esempio in formato “europeo”)

Il sottoscritto ….…………………….………………………………… …..……………………,    codice fiscale ………………………………..………………………….……………………………
nato a …………………………………..…………………………… il ……..……………………, residente in Via/Piazza ……………………….…………………………………….  n …………..…..,  Località ……………………………………………………………. Prov. ..…...... CAP ………….…
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai    sensi    e      per   gli   effetti di   cui   all’art.   76   del     D.P.R.   445/00  e    sotto  la    propria    personale   responsabilità
DICHIARA
i   seguenti    stati,   fatti    e    qualità    personali:
Titoli di studio:
Laurea in  Medicina e Chirurgia conseguita presso ………..………………………………………..
 	voto ……………………….. in data …………….……… ……………..
Per i titoli conseguiti all’Estero: Riconoscimento n.. ………………………rilasciato da……….. ……………………il ……………………
Specializzazione in …………….. conseguita presso ………..………………………………………..
voto ……………………….. in data …………….……… ……………..
Per i titoli conseguiti all’Estero: riconoscimento n. ………………………rilasciato da…….. ……………………il ……………………

Altro (es. Dottorato di ricerca, Master universitario) ……………………………………………
conseguito presso ………..……………………………………….. …………………………
in data …………….……… …………………………………….

Iscrizione all’Albo dell’Ordine dei Medici n……..………… di ………………………… dal …….. 
ovvero indicare il Paese Europeo di iscrizione …………………………………………………………

Esperienze lavorative e/o professionali:
Denominaz Az./Ente 	Tipologia Az.ente (1)	Sede Az./Ente	dal	al	Profilo e disciplina (2)	 tipo di servizio (3)	TEMPO (4)	Ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma DPR 761/1979
(SI/NO) (5)	

									

Indicare i periodi di interruzione del servizio per aspettativa/congedo o altre assenze non retribuite: 
Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) ……………………………. Motivazione dell’assenza ………………………….………………………….

Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale,copia conforme o altro):
Titolo: ………………………………………………………………………………………………
Autori …………………………………………………………………………………………………
Rivista scientifica / altro ……………………………………………………………………………
Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)
 
Attività di docenza svolte:  
Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore …....................................................................................................………..........
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore docenza n. ………………
Materia di insegnamento:..........................………………………………………………………………

Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:
Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore complessive n. …………
Modalità di svolgimento (indicare se come uditore o come relatore; con esame finale o senza; se con ECM e quanti): ..........................……………………………………………………………………...

Altre attività svolte (utilizzare questo spazio per dichiarare, ad esempio, borse di studio, assegni di ricerca, tirocini volontari ed attività similari, seguendo lo schema utilizzato per le esperienze lavorative e/o professionali): 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

(Solo per i cittadini di Stati membri della Unione Europea) Dichiarazione relativa al godimento dei diritti civili e politici negli stati di appartenenza o provenienza, al possesso di tutti i requisiti previsti per i cittadini italiani, ad eccezione della cittadinanza italiana, nonché di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara inoltre che le fotocopie eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che  quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità.

Luogo e data ……………………………………
FIRMA
………………………………………
 Oltre al nome dell’Ente specificare se trattasi di:
Servizio Sanitario Nazionale
Altra pubblica amministrazione
Privati convenzionati con il SSN
Agenzie di lavoro interinale
Cooperative
Altro (specificare)
2 Oltre al profilo indicare il CCNL applicato
3 Indicare D= dipendente (lavoro subordinato); L = libera professione (comprende anche cococo, cocopro..); B = borsa di studio; S= stagista; T= tirocinio
4 Indicare TP = tempo pieno; PT = tempo parziale (in questo caso indicare ore e/o percentuale)
5 Art. 46 u.c. DPR 761/79: “La mancata partecipazione, senza giustificato motivo, alle attività di aggiornamento professionale per un periodo superiore ai cinque anni comporta la riduzione del punteggio di anzianità ai soli fini dei concorsi,delle promozioni e dei trasferimenti in una misura stabilita dalla commissione di disciplina in relazione al profilo professionale ed alle mansioni del dipendente. La riduzione non può comunque superare il 50 per cento”.