di S.Giovannoni, L.Polenzani

Leggiamo e condividiamo nella nota di Slow Medicine a proposito del Decreto  “Appropriatezza” della ministra Lorenzin,  come il Governo,  attraverso un provvedimento calato dall’alto e senza il preventivo contributo dei professionisti che sono chiamati ad applicarlo, è riuscito a scontentare tutti,  portando alcune regioni, fra cui la Toscana, a soprassedere all’applicazione.  Il pericolo del trasferimento di prestazioni dal pubblico al privato è reale; le farraginosità, le incongruenze e le difficoltà interpretative e applicative sono numerose;  i cittadini ci vedono soltanto nuovi tagli al loro diritto di Salute.

Si fa una gran confusione tra razionamento e appropriatezza. È evidente che quando si parla di condizioni di erogabilità siamo di fronte a provvedimenti che si propongono di razionare le risorse: norme sulla base delle quali si decidono quali sono le prestazioni assicurate dal servizio sanitario nazionale e quali non lo sono. Quando si dice che le prestazioni odontoiatriche si erogano fino a 14 anni, si parla di erogabilità e non certo di appropriatezza,  termine che in medicina ha un significato ben preciso: effettuare la prestazione giusta, in modo giusto, al momento giusto, al paziente giusto.

Anche per l’appropriatezza clinica permangono forti perplessità. A parte la presenza nel decreto di alcuni bizzarri svarioni, siamo convinti che, soprattutto in campo diagnostico, sia davvero difficile stabilire a priori, e con valore di legge, cosa sia utile fare o non fare nelle diverse circostanze che caratterizzano la pratica clinica.  È evidente che a questo scopo il medico si debba avvalere di linee guida, percorsi diagnostici, terapeutici e delle migliori conoscenze scientifiche, ma sulle sue decisioni influiscono molte altre variabili, quali la credibilità del professionista, le richieste del paziente e degli specialisti pubblici e privati, i valori, la fiducia del paziente, il rapporto costruito nel tempo, i margini d’incertezza dei risultati, l’evoluzione delle conoscenze, il contesto fisico e soprattutto culturale di erogazione delle cure.

In poche parole,  partendo dai consigli e dalle indicazioni di una linea guida, è necessaria poi la  contestualizzazione nella pratica clinica quotidiana e la gestione nella relazione di cura. Tutto questo è di fatto ben lontano da provvedimenti impositivi, burocratici, validi erga omnes.

Anche per le prestazioni sicuramente inappropriate,  per le quali un sistema di controllo con indicazioni regolatorie  potrebbe essere auspicabile in linea di principio, riteniamo che la via legislativa sia, da sola, strumento poco efficace.  Si deve arrivare all’assunzione di responsabilità dei medici nelle loro scelte di cura, scelte che attraverso la relazione con i pazienti e i cittadini devono emergere ed essere condivise, con il carico di beneficio atteso, ma anche di possibile danno. Quando parliamo di pratiche a rischio di inappropriatezza,  quindi,  sono da intendere più che come liste di esclusione, come pratiche da utilizzare dopo un’attenta valutazione del professionista, supportata dall’informazione e dalla condivisione con il paziente.

 Condividiamo ancora il pensiero di Slow Medicine che ritiene come  “l’appropriatezza clinica si possa migliorare solo se pazienti e cittadini prendono coscienza che esami e trattamenti inappropriati non solo sono uno spreco ma possono rappresentare una minaccia per la loro salute:  basti pensare ai danni da radiazioni ionizzanti, agli effetti collaterali dei farmaci, alle complicanze di procedure invasive, ai falsi positivi e alle sovradiagnosi”. Appropriatezza clinica che non deve considerare solo il sovra-utilizzo, ma anche il sotto-utilizzo, cioè le pratiche che secondo le prove scientifiche apportano benefici, ma che non vengono erogate a sufficienza.

 “Al contrario, la cosiddetta  appropriatezza prescrittiva secondo regole stabilite da provvedimenti governativi con l’unico obiettivo dichiarato di ridurre i costi, con minaccia di sanzioni per i medici che non le rispettano e per di più difficilmente applicabili, non solo rappresenta un implicito razionamento e un attentato alla professione medica, ma danneggia la relazione medico-paziente, i processi di partecipazione e trasmette al cittadino il messaggio che solo grazie ad un pagamento extra potrà garantirsi quelle prestazioni.”

In quest’ottica ai MMG sono proposti, nell’ambito della Formazione Continua primo semestre 2016, una serie di incontri su temi formativi che fanno riferimento all’appropriatezza: nella diagnostica cardiovascolare, nella diagnostica ormonale ed allergologica, nella diagnostica delle connettiviti e nella stratificazione del RCV. Gli incontri in gruppo, non più di quaranta, favoriscono confronto, proposte e condivisione di esperienze diverse.