R. Bartolini – B. Lombardi

Dipartimento Gestionale Cure Primarie Az. USL 4 Prato

Fino dal 2009 Regione Toscana ha posto attenzione alla gestione delle malattie croniche a livello territoriale, attraverso il progetto della Sanità di Iniziativa, basato sul modello del Chronic Care Model, che affida alle Cure Primarie il compito di programmare e coordinare gli interventi a favore dei malati cronici.

Il Chronic Care Model ha tra i suoi presupposti di successo la creazione di interazioni efficaci tra un team di operatori e professionisti preparati, coinvolti nella ricerca di un diverso modo di curare il paziente cronico e il paziente informato e attivato, cioè esperto, chiamato a prendersi cura della propria salute.

Il paziente cronico è abitualmente seguito dal proprio Medico di Medicina Generale, a cui fa riferimento per tutti i propri bisogni, a prescindere dalla gravità di malattia o rischio per la salute. L’innovazione presentata dalla Sanità di Iniziativa consiste nell’attuazione degli interventi clinici affidata ad un team multiprofessionale, coordinato da un Medico di Medicina Generale, in cui operano più medici di famiglia e infermieri supportati di volta in volta da ulteriori figure sanitarie professionali, a seconda delle esigenze di diagnosi, cura ed assistenza connesse a specifici percorsi definiti per la gestione delle singole patologie croniche.

L’esistenza di percorsi assistenziali condivisi a livello aziendale, che individuino i professionisti coinvolti e le azioni necessarie da compiere in base alla patologia ed al livello di rischio, costituisce infatti uno degli elementi costitutivi del modello gestionale prescelto (supporto alle decisioni del team).

Al paziente, invece, è chiesto di sviluppare, attraverso il counselling individuale e di gruppo, più conoscenze, più competenze ed abilità nella gestione della propria condizione di cronicità: il paziente può, così, far valere la propria centralità, sia in termini di diritto ad essere seguito proattivamente secondo un percorso di follow up, sia in termini di disponibilità ad un maggior coinvolgimento e partecipazione (estesa ai familiari).

Tra le prime aziende sanitarie della Toscana a sperimentare questo modello innovativo è stata l’Azienda USL 4 Prato, che ha manifestato, fin da subito, grande interesse verso un progetto nel quale alcune patologie croniche avevano una risposta caratterizzata da una progressiva personalizzazione delle cure, attraverso il coinvolgimento  del portatore del bisogno (il paziente e i suoi familiari) che può interagire attivamente con i diversi operatori del Sistema Sanitario.

Per questo, a partire dalla prima metà del 2009, l’Azienda Usl 4 di Prato, ha posto in essere alcune strategie grazie alla disponibilità della medicina generale:

–      Individuazione dei medici che, volontariamente hanno deciso di prendere parte alla sperimentazione, costituendo  moduli, dove, sotto la supervisione di un medico di famiglia, sono attuati gli interventi necessari per la presa in carico dei pazienti affetti dalle patologie croniche oggetto della sperimentazione;

–      Costituzione di  gruppi di lavoro aziendali coordinati dai medici di comunità e composti da specialisti aziendali e medici di medicina generale al fine di elaborare percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali condivisi e coerenti con le linee di indirizzo definite a livello regionale, garantendo altresì la continuità del percorso di salute del paziente tra territorio e ospedale;

–      Assegnazione di risorse dedicate:  si è  provveduto ad assegnare funzionalmente ai moduli, 10 infermieri aziendali  per l’attività ambulatoriale e domiciliare prevista nell’ambito del progetto. Inoltre è stato individuato un medico di comunità con funzione di referente per i moduli e interfaccia con l’Azienda.

 E’ importante riconoscere alla Sanità di Iniziativa il vantaggio di un approccio proattivo del paziente con patologie croniche. Il modello organizzativo-gestionale  prevede l’integrazione fra operatori con peculiarità, responsabilità e profili, professionali e giuridici, diversi. Il medico di medicina generale ha messo ha disposizione locali per l’ambulatorio infermieristico; ha condiviso gli strumenti gestionali al fine di garantire una circolarità di informazioni tra gli operatori; ha partecipato ad audit organizzativi e clinici sui casi e collaborato con gli infermieri alla personalizzazione degli interventi assistenziali. Oltre al ruolo di responsabilità complessiva nei confronti del singolo paziente, il medico di medicina generale, in qualità di coordinatore di modulo, ha potuto sviluppare competenze e abilità come responsabile dei percorsi assistenziali.

Il raccordo tra professionisti è garantito e supportato dal medico di comunità che, anche se  non direttamente inserito nella produzione/erogazione di servizi, svolge compiti di analisi dei bisogni, progettazione degli interventi, coordinamento dei professionisti coinvolti, monitoraggio delle azioni e dei risultati delle azioni stesse. Il medico di comunità ha un ruolo di coordinamento nell’attuazione della sanità di iniziativa, sia come anello di congiunzione fra ospedale e territorio, sia nella condivisione con i team del governo clinico, attraverso la costruzione dei percorsi, il monitoraggio e il confronto sull’appropriatezza prescrittiva.

In tale prospettiva e nell’ottica di una sinergia di ruoli tra componente infermieristica, medicina generale e  medicina di comunità, è stato possibile offrire un contributo nella direzione di una maggiore efficienza ed efficacia dell’assistenza dei pazienti con patologie croniche.

A distanza di 5 anni dall’avvio del progetto regionale, la Sanità di Iniziativa nell’area pratese vede il coinvolgimento di 67 medici di medicina generale che operano negli 8 moduli attivati, 10 Infermieri aziendali, 1 coordinatore infermieristico e 1 medico di comunità. La popolazione assistita nei moduli è di oltre 89.000 assistiti, pari al 42% popolazione di età maggiore di 16 anni residente a Prato. Le patologie croniche seguite sono quelle prevalenti nella popolazione, quali il Diabete Mellito tipo II, lo Scompenso cardiaco, la Broncopneumopatia   Cronica Ostruttiva e l’Ictus, per le quali sono state anche definiti specifici Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA). I percorsi relativi al Diabete Mellito e Scompenso Cardiaco sono attivi in tutti gli 8  moduli, mentre quelli della BPCO e Ictus sono attivi in 5. Il lavoro in team è stato il “fil rouge” per la gestione del paziente lungo l’intero percorso di  assistenza e cura, tramite la pianificazione personalizzata delle cure, l’attuazione di interventi di educazione  individuale e di gruppo e di supporto al self management. I dati relativi all’attività dei moduli della Sanità di iniziativa per l’anno 2014 hanno mostrato un sostanziale allineamento a quelli degli anni precedenti.

Nel corso del 2014, le visite effettuate state circa 10.000, il 95% delle quali per follow up (5% per primo contatto); gli accessi diretti (per misurazione della pressione arteriosa, controllo del diario glicemico, visione degli esami) sono stati 2100. Il 74% delle visite è legato alla patologia diabetica, la percentuale di visite erogate a pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco è pari a 11% e BPCO 10%, laddove la restante quota (5%) ha interessato utenti TIA/ICTUS. Nel corso delle visite sono state eseguite 675 biotesiometrie (screening del piede diabetico) e 307 spirometrie.

L’attività di visita domiciliare, destinata ai pazienti con difficoltà a recarsi in ambulatorio, iniziata dagli infermieri della Sanità di Iniziativa già nel 2013 , ha registrato un incremento nel 2014, con un totale di 366 visite effettuate contro le 300 del 2013.